福井 康夫 変更報告書

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提出日
提出者 福井 康夫
提出先 インパクトホールディングス株式会社
カテゴリ 変更報告書

                                                           EDINET提出書類
                                                          福井 康夫(E26904)
                                                              変更報告書
    【表紙】
    【提出書類】                     変更報告書No.8
    【根拠条文】                     法第27条の25第1項
    【提出先】                     関東財務局長
    【氏名又は名称】                     福井 康夫
    【住所又は本店所在地】                     東京都世田谷区
    【報告義務発生日】                     令和元年6月5日
    【提出日】                     令和元年6月10日
    【提出者及び共同保有者の総数(名)】                     1
    【提出形態】                     その他
    【変更報告書提出事由】                     株券等保有割合の1%以上の減少及び株券等に関する重要な契約の変更
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                                                          福井 康夫(E26904)
                                                              変更報告書
    第1【発行者に関する事項】
      発行者の名称                      インパクトホールディングス株式会社
      証券コード                      6067

      上場・店頭の別                      上場

      上場金融商品取引所                      東京証券取引所マザーズ市場

    第2【提出者に関する事項】

     1【提出者(大量保有者)/1】
     (1)【提出者の概要】
       ①【提出者(大量保有者)】
      個人・法人の別                      個人
      氏名又は名称                      福井 康夫

      住所又は本店所在地                      東京都世田谷区

      旧氏名又は名称

      旧住所又は本店所在地

       ②【個人の場合】

      生年月日
      職業                      会社役員

      勤務先名称                      インパクトホールディングス株式会社

      勤務先住所                      東京都渋谷区渋谷二丁目12番19号 東建インターナショナルビル6階

       ③【法人の場合】

      設立年月日
      代表者氏名

      代表者役職

      事業内容

       ④【事務上の連絡先】

      事務上の連絡先及び担当者名                      インパクトホールディングス株式会社 代表取締役副社長 寒河江 清人
      電話番号                      03-5464-8321

     (2)【保有目的】

      発行会社の創業者及び代表取締役として経営に参画するため、また経営の安定化を図るために保有しています。
     (3)【重要提案行為等】

      当該事項はございません。
     (4)【上記提出者の保有株券等の内訳】

       ①【保有株券等の数】
                              法第27条の23             法第27条の23             法第27条の23
                               第3項本文            第3項第1号             第3項第2号
                                 2/4


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                                                          福井 康夫(E26904)
                                                              変更報告書
      株券又は投資証券等(株・口)                            1,198,700              290,500
      新株予約権証券又は新投資口予約権証券等

                            A        82,000               -   H
      (株・口)
      新株予約権付社債券(株)                      B                       -   I

      対象有価証券カバードワラント                      C                         J

      株券預託証券

      株券関連預託証券                      D                         K

      株券信託受益証券

      株券関連信託受益証券                      E                         L

      対象有価証券償還社債                      }                         M

      他社株等転換株券                      ▶                         N

      合計(株・口)                      O      1,280,700       P       290,500      Q

      信用取引により譲渡したことにより

                            R
      控除する株券等の数
      共同保有者間で引渡請求権等の権利が

                            S
      存在するものとして控除する株券等の数
      保有株券等の数(総数)

                            T                               1,571,200
      (O+P+Q-R-S)
      保有潜在株券等の数

                            U                                 82,000
      (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
       ②【株券等保有割合】

      発行済株式等総数(株・口)
                            V                               5,547,694
      ( 令和元年6月5日       現在)
      上記提出者の株券等保有割合(%)

                                                             27.91
      (T/(U+V)×100)
      直前の報告書に記載された

                                                             29.85
      株券等保有割合(%)
     (5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】

         年月日          株券等の種類           数量     割合     市場内外取引の別           取得又は処分の別           単価
      令和元年6月5日           株券(普通株式)            109,500      1.95    市場内           処分

     (6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】

     (7)【保有株券等の取得資金】

       ①【取得資金の内訳】
      自己資金額(W)(千円)                                                       68,401
      借入金額計(X)(千円)                                                       86,392

      その他金額計(Y)(千円)

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                                                          福井 康夫(E26904)
                                                              変更報告書
                            平成17年10月7日 株式分割(1株につき10株)により、70,500株取得
                            平成20年1月4日 新株予約権発行 30,000株
                            平成22年4月27日 新株予約権発行 28,900株
      上記(Y)の内訳                      平成23年3月29日 新株予約権発行 20,000株
                            平成25年1月1日 株式分割(1株につき3株)により、938,000株取得
                                      及び新株予約権の付与株式増加により157,800株取得
                            平成29年1月11日 新株予約権の行使により、新株予約権が236,700株減少
      取得資金合計(千円)(W+X+Y)                                                      154,793

       ②【借入金の内訳】

                                                      借入      金額
        名称(支店名)            業種     代表者氏名               所在地
                                                      目的     (千円)
      株式会社みずほ銀行              銀行     藤原 弘治         東京都千代田区大手町1-5-5                     2      86,392

       ③【借入先の名称等】

              名称(支店名)                        代表者氏名                  所在地
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