黒谷 純久 変更報告書
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黒谷 純久(E25610)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書NO.11
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は名称】 黒谷 純久
【住所又は本店所在地】 東京都世田谷区
【報告義務発生日】 令和3年11月25日
【提出日】 令和3年11月30日
【提出者及び共同保有者の総数(名)】 3
【提出形態】 連名
【変更報告書提出事由】 保有目的に記載の役職名変更に伴う提出
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第1【発行者に関する事項】
発行者の名称 黒谷株式会社
証券コード 3168
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 東京証券取引所
第2【提出者に関する事項】
1【提出者(大量保有者)/1】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 黒谷 純久
住所又は本店所在地 東京都世田谷区
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 黒谷株式会社
勤務先住所 富山県射水市奈呉の江12番地の2
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 黒谷株式会社 総務部長 北川清志
電話番号 0766-84-0001
(2)【保有目的】
発行会社の役員として経営に参加するため、また経営の安定化を図るため保有しています。
(3)【重要提案行為等】
該当事項はありません。
(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
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株券又は投資証券等(株・口) 3,004,900
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計(株・口) O 3,004,900 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 3,004,900
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 14,337,200
( 令和3年11月25日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
20.96
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
20.89
株券等保有割合(%)
(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円) 887,251
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円)
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平成23年4月1日付の株式分割(1:1000)により3,954,042株取得。
平成23年6月9日に1,100,000株処分、平成25年10月7日に1,055,800株処分し、
残高は1,798,242株。
平成30年3月1日付株式分割(1:2)により1,802,200株取得し、残高は
3,600,442株。
平成30年5月22日に610,000株処分し、残高は2,990,442株。
上記(Y)の内訳
平成30年12月27日に譲渡制限付株式報酬として3,000株取得し、残高は
2,993,442株。
令和元年12月27日に譲渡制限付株式報酬として3,000株取得し、残高は
2,996,442株。
令和2年12月25日に譲渡制限付株式報酬として4,500株取得し、残高は
3,000,942株。
取得資金合計(千円)(W+X+Y) 887,251
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
2【提出者(大量保有者)/2】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 黒谷 春美
住所又は本店所在地 東京都世田谷区
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 株式会社雄祥
勤務先住所 富山県射水市作道2140番地3
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
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④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 黒谷株式会社 総務部長 北川清志
電話番号 0766-84-0001
(2)【保有目的】
発行会社の役員である黒谷純久の配偶者であり、安定した株主として長期保有することを目的としています。
(3)【重要提案行為等】
該当事項はありません。
(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等(株・口) 120,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計(株・口) O 120,000 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 120,000
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 14,337,200
( 令和3年11月25日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
0.84
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
0.84
株券等保有割合(%)
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(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円) 2,000
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円)
平成23年4月1日付株式分割(1:1000)により59,940株取得。
上記(Y)の内訳
平成30年3月1日付株式分割(1:2)により60,000株取得し、残高は119,940株。
取得資金合計(千円)(W+X+Y) 2,000
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
3【提出者(大量保有者)/3】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 法人(株式会社)
氏名又は名称 株式会社黒谷商店
住所又は本店所在地 富山県射水市作道2140番地3
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日 平成27年2月18日
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代表者氏名 黒谷 純久
代表者役職 代表取締役
事業内容 有価証券の取得、保有、運用及び管理
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 黒谷株式会社 総務部長 北川清志
電話番号 0766-84-0001
(2)【保有目的】
安定株主として長期保有することを目的としております。
(3)【重要提案行為等】
(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等(株・口) 5,696,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計(株・口) O 5,696,000 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 5,696,000
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 14,337,200
( 令和3年11月25日 現在)
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上記提出者の株券等保有割合(%)
39.73
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
39.73
株券等保有割合(%)
(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円)
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円)
平成28年9月1日付の事業承継により2,848,000株取得
上記(Y)の内訳 平成30年3月1日付株式分割(1株を2株)により2,848,000株取得し、残高は
5,696,000株
取得資金合計(千円)(W+X+Y)
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
第3【共同保有者に関する事項】
該当事項なし
第4【提出者及び共同保有者に関する総括表】
1【提出者及び共同保有者】
(1) 黒谷 純久
(2) 黒谷 春美
(3) 株式会社黒谷商店
2【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
(1)【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
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株券又は投資証券等(株・口) 8,820,900
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計(株・口) O 8,820,900 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 8,820,900
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
(2)【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 14,337,200
( 令和3年11月25日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
61.52
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
61.45
株券等保有割合(%)
(3)【共同保有における株券等保有割合の内訳】
保有株券等の数(総数)
提出者及び共同保有者名 株券等保有割合(%)
(株・口)
黒谷 純久 3,004,900 20.96
黒谷 春美 120,000 0.84
株式会社黒谷商店 5,696,000 39.73
合計 8,820,900 61.52
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