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株式会社AP IV GP 大量保有報告書
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株式会社APIVGP(E26378)
大量保有報告書
【表紙】
【提出書類】 大量保有報告書
【根拠条文】 法第27条の23第1項
【提出先】 関東財務局長
森・濱田松本法律事務所
【氏名又は名称】
弁護士藤原総一郎森田恒平
東京都千代田区丸の内2丁目6番1号
【住所又は本店所在地】
丸の内パークビルディング
【報告義務発生日】 平成24年1月31日
【提出日】 平成24年2月7日
【提出者及び共同保有者の総数(名)】 1
【提出形態】 その他
【変更報告書提出事由】 該当事項はありません。
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第1【発行者に関する事項】
発行者の名称 株式会社メガネスーパー
証券コード 3318
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 大阪証券取引所(JASDAQスタンダード)
第2【提出者に関する事項】
1【提出者(大量保有者)/1】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 法人(株式会社)
氏名又は名称 株式会社AP IV GP
住所又は本店所在地 東京都港区虎ノ門四丁目1番28号
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日 平成18年10月20日
代表者氏名 笹沼泰助
代表者役職 代表取締役
事業内容 投資事業組合財産の運用及び管理
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 森・濱田松本法律事務所弁護士森田恒平
電話番号 03‐6266‐8531
(2)【保有目的】
経営参加、中長期投資及び重要提案行為等を行うこと。
(3)【重要提案行為等】
該当事項はありません。
(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23第3項 法第27条の23第3項 法第27条の23第3項
本文 第1号 第2号
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株券又は投資証券等(株・口) 12,787,262
新株予約権証券(株) A − H 4,389,030
新株予約権付社債券(株) B − I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計(株・口) O P Q17,176,292
信用取引により譲渡したことに
R
より控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の
権利が存在するものとして控除 S
する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 17,176,292
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株式の数
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L U4,389,030
+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
(平成24年1月31日現在) V 44,109,861
(注)
上記提出者の
株券等保有割合(%) 35.4
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
−
株券等保有割合(%)
(注)発行者の平成23年12月12日付四半期報告書に記載された平成23年12月12日時点の発行済普通株式総数(13,790,880
株)及び発行済A種優先株式総数(800株)の合計数(13,791,680株)に、発行者の平成23年11月18日付臨時報告書及び平成
23年12月27日付臨時報告書に記載された平成24年1月31日付で発行者が新たに発行したA種劣後株式の総数30,318,181株を
加えた数を記載しております。
(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
株券等の 市場内外 取得又は
年月日 数量 割合 単価
種類 取引の別 処分の別
株券(A種劣
平成24年1月31日 12,787,262株 26.4% 市場外 取得 44円
後株式)
新株予約権証
4,389,030株
平成24年1月31日 券(第1回新 9.0% 市場外 取得 −
(4,389,030個)
株予約権)
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
金融商品取引法第27条の23第3項第2号の株券等の数は、提出者(大量保有者)が業務執行組合員であ
る投資事業有限責任組合(投資事業有限責任組合アドバンテッジパートナーズIV号・適格機関投資
家間転売制限付分除外少人数投資家向け)の株式数及び新株予約権数であります。
提出者(大量保有者)は、発行者のA種優先株式を保有する有限会社ビック商事との間で、有限会社
ビック商事が、発行者のA種優先株主を構成員とする種類株主総会の全てにおいて上程される議案
(会社法第322条第1項第1号ロ(但し、A種優先株式の内容の変更に限る。)に係る議案を除く。)
に関し、自ら保有する株式の全部に係る議決権につき、提出者(大量保有者)が満足する内容の議決
権を行使する義務を負う旨を合意しております。
(7)【保有株券等の取得資金】
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①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円) −
借入金額計(X)(千円) −
その他金額計(Y)(千円) 562,640
上記(Y)の内訳 投資事業組合の資金
取得資金合計(千円)(W+X+Y) 562,640
②【借入金の内訳】
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地 借入目的 金額(千円)
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
該当事項なし
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