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須田 忠雄 変更報告書（大量保有）
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EDINET提出書類
須田忠雄(E09164)
変更報告書（大量保有）
【表紙】
【提出書類】 変更報告書Ｎｏ．１１
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は名称】 須田忠雄
【住所又は本店所在地】 群馬県桐生市相生町四丁目104番地の３
【報告義務発生日】 平成24年01月26日
【提出日】 平成24年02月02日
【提出者及び共同保有者の総数（名）】 3
【提出形態】 連名
【変更報告書提出事由】 当該株券等に関する担保契約等重要な契約に変更が生じたため
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須田忠雄(E09164)
変更報告書（大量保有）
第１【発行者に関する事項】
発行者の名称 株式会社やすらぎ
証券コード 8919
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 名古屋証券取引所セントレックス
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 須田忠雄
住所又は本店所在地 群馬県桐生市相生町四丁目104番地の３
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日 昭和21年02月02日
職業 代表取締役
勤務先名称 株式会社シンプル、有限会社ティーアール商事
勤務先住所 群馬県桐生市相生町四丁目104番地の３
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社やすらぎ執行役員総務部長坂田恵一
電話番号 0277-20-7400
（２）【保有目的】
経営参加及び安定株主
（３）【重要提案行為等】
該当事項はありません。
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 6,912,001
新株予約権証券（株） A - H
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
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須田忠雄(E09164)
変更報告書（大量保有）
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 6,912,001 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 6,912,001
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株式の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 21,025,000
（平成24年01月26日現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
32.88
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
32.88
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
平成23年12月28日 株券（普通株式） 100 0.00 市場外 処分 328
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
提出者は、保有している発行者普通株式6,912,001株について、日本住宅再生株式会社の実施する公開買付けに応募すること等
を内容とする公開買付応募契約を締結しました。本公開買付け期間は、平成24年１月27日より開始され平成24年３月12日に終了
する予定です。なお、決済開始日は平成24年３月19日です。
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円） 1,379,681
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
上記（Y）の内訳 平成16年7月30日、1:10の株式分割により5,872,500株取得
取得資金合計（千円）（W+X+Y） 1,379,681
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
２【提出者（大量保有者）／２】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 須田正美
住所又は本店所在地 群馬県桐生市相生町四丁目104番地の３
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須田忠雄(E09164)
変更報告書（大量保有）
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日 昭和23年09月06日
職業 代表取締役
勤務先名称 有限会社ティーアール商事
勤務先住所 群馬県桐生市相生町四丁目104番地の３
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社やすらぎ執行役員総務部長坂田恵一
電話番号 0277-20-7400
（２）【保有目的】
経営参加及び安定株主
（３）【重要提案行為等】
該当事項はありません。
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 956,400
新株予約権証券（株） A - H
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 956,400 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 956,400
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株式の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
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須田忠雄(E09164)
変更報告書（大量保有）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 21,025,000
（平成24年01月26日現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
4.55
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
4.55
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
提出者は、保有している発行者普通株式956,400株について、日本住宅再生株式会社の実施する公開買付けに応募すること等を
内容とする公開買付応募契約を締結しました。本公開買付け期間は、平成24年１月27日より開始され平成24年３月12日に終了す
る予定です。なお、決済開始日は平成24年３月19日です。
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
平成16年7月30日、1:10の株式分割により920,000株取得
上記（Y）の内訳
平成23年8月11日、相続により36,400株取得。
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
３【提出者（大量保有者）／３】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 法人（有限会社）
氏名又は名称 有限会社ティーアール商事
住所又は本店所在地 群馬県桐生市相生町四丁目104番地の３
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日 昭和54年08月21日
代表者氏名 須田正美、須田忠雄
代表者役職 代表取締役
事業内容 株式の保有・運用
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須田忠雄(E09164)
変更報告書（大量保有）
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社やすらぎ執行役員総務部長坂田恵一
電話番号 0277-20-7400
（２）【保有目的】
経営参加及び安定株主
（３）【重要提案行為等】
該当事項はありません。
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 3,618,300
新株予約権証券（株） A - H
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 3,618,300 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 3,618,300
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株式の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 21,025,000
（平成24年01月26日現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
17.21
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
17.21
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
提出者は、保有している発行者普通株式3,618,300株について、日本住宅再生株式会社の実施する公開買付けに応募すること等
を内容とする公開買付応募契約を締結しました。本公開買付け期間は、平成24年１月27日より開始され平成24年３月12日に終了
する予定です。なお、決済開始日は平成24年３月19日です。
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
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須田忠雄(E09164)
変更報告書（大量保有）
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円） 157,411
その他金額計（Y）（千円）
上記（Y）の内訳 平成16年7月30日、1:10の株式分割により3,264,300株取得
取得資金合計（千円）（W+X+Y） 157,411
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
しののめ信用金庫
銀行業 田中武明 群馬県桐生市相生町1丁目321番地11 2 157,411
桐生支店
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
該当事項なし
第３【共同保有者に関する事項】
該当事項なし
第４【提出者及び共同保有者に関する総括表】
１【提出者及び共同保有者】
（１）須田忠雄
（２）須田正美
（３）有限会社ティーアール商事
２【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
（１）【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 11,486,701
新株予約権証券（株） A - H
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 11,486,701 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 11,486,701
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株式の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
（２）【株券等保有割合】
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EDINET提出書類
須田忠雄(E09164)
変更報告書（大量保有）
発行済株式等総数（株・口）
V 21,025,000
（平成24年01月26日現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
54.63
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
54.63
株券等保有割合（％）
（３）【共同保有における株券等保有割合の内訳】
保有株券等の数（総数）
提出者及び共同保有者名 株券等保有割合（％）
（株・口）
須田忠雄 6,912,001 32.88
須田正美 956,400 4.55
有限会社ティーアール商事 3,618,300 17.21
合計 11,486,701 54.63
8/8