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曽根原稔人 変更報告書（大量保有）
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EDINET提出書類
曽根原稔人(E11576)
変更報告書（大量保有）
【表紙】
【提出書類】 変更報告書No.5
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は名称】 曽根原稔人
【住所又は本店所在地】 東京都渋谷区松濤一丁目18番29号クラッシィハウス松濤102
【報告義務発生日】 平成23年9月12日
【提出日】 平成23年9月20日
【提出者及び共同保有者の総数（名）】 1名
【提出形態】 その他
【変更報告書提出事由】 株式等保有割合の1％以上の減少
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曽根原稔人(E11576)
変更報告書（大量保有）
第１【発行者に関する事項】
発行者の名称 クルーズ株式会社
証券コード 2138
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 大阪証券取引所ＪＡＳＤＡＱ（スタンダード）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 曽根原稔人
住所又は本店所在地 東京都渋谷区松濤一丁目18番29号クラッシィハウス松濤102
旧氏名又は名称 -
旧住所又は本店所在地 -
②【個人の場合】
生年月日 昭和50年3月1日
職業 会社役員
勤務先名称 株式会社ベインキャリージャパン
勤務先住所 東京都渋谷区道玄坂1-10-5
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社ベインキャリージャパン経営管理部部長尾崎健吾
電話番号 03-6690-6928
（２）【保有目的】
発行会社の創業者であり、安定株主として株式を保有しております。
（３）【重要提案行為等】
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 20,200
新株予約権証券（株） A - H
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
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曽根原稔人(E11576)
変更報告書（大量保有）
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 20,200 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 20,200
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株式の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 126,588
（平成23年6月30日現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
15.96
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
17.32
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
平成23年8月26日 普通株式 424 0.33 市場内 処分
平成23年8月30日 普通株式 100 0.08 市場内 処分
平成23年9月5日 普通株式 150 0.12 市場内 処分
平成23年9月7日 普通株式 250 0.20 市場内 処分
平成23年9月12日 普通株式 800 0.63 市場内 処分
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
平成23年7月20日現在、担保として下記に対して計5,000株を差し入れております。
記
平成23年7月20日付野村信託銀行株式会社5,000株
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円） 5,481
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
上記（Y）の内訳 株式分割により14,719株を取得
取得資金合計（千円）（W+X+Y） 5,481
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
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