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三戸 薫 変更報告書（大量保有）
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EDINET提出書類
三戸薫(E10154)
変更報告書（大量保有）
【表紙】
【提出書類】 変更報告書No１０
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は名称】 三戸薫
【住所又は本店所在地】 東京都杉並区上井草4丁目9番一一号
【報告義務発生日】 平成22年12月2日
【提出日】 平成22年12月13日
【提出者及び共同保有者の総数（名）】 1名
【提出形態】 その他
【変更報告書提出事由】 保有株券等の保有株式数量に変更があったため
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三戸薫(E10154)
変更報告書（大量保有）
第１【発行者に関する事項】
発行者の名称 株式会社セレブリックス
証券コード 2444
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 大阪証券取引所ジャスダック・グロース市場
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 三戸薫
住所又は本店所在地 東京都杉並区上井草4丁目9番一一号
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日 昭和35年6月14日
職業 無職
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 三戸薫
電話番号 03-6808-7078
（２）【保有目的】
創業者として保有しておりました。
（３）【重要提案行為等】
該当事項はありません。
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 5,118
新株予約権証券（株） A - H
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
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三戸薫(E10154)
変更報告書（大量保有）
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 5,118 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 5,118
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株式の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 105,999
（平成22年12月2日現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
4.83
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
5.28
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
平成22年12月2日 株券 477 0.45 市場内 処分 7850
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
該当事項はありません。
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円） 57,844
借入金額計（X）（千円） -
その他金額計（Y）（千円） -
上記（Y）の内訳
取得資金合計（千円）（W+X+Y） 57,844
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
該当事項はありません。
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
該当事項はありません。
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