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三戸 薫 変更報告書（大量保有）
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EDINET提出書類
三戸薫(E10154)
変更報告書（大量保有）
【表紙】
【提出書類】 変更報告書Ｎｏ７
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は名称】 三戸薫
【住所又は本店所在地】 東京都杉並区上井草4丁目9番一一号
【報告義務発生日】 平成22年11月29日
【提出日】 平成22年12月10日
【提出者及び共同保有者の総数（名）】 3名
【提出形態】 連名
【変更報告書提出事由】 保有株券等の保有数量の変更
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三戸薫(E10154)
変更報告書（大量保有）
第１【発行者に関する事項】
発行者の名称 株式会社セレブリックス
証券コード 2444
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 大阪証券取引所ジャスダック・グロース市場
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 三戸薫
住所又は本店所在地 東京都杉並区上井草4丁目9番一一号
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日 昭和35年6月14日
職業 無職
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 三戸薫
電話番号 03-6808-7078
（２）【保有目的】
創業者として保有しておりました。
（３）【重要提案行為等】
該当事項はありません。
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 7,748
新株予約権証券（株） A - H
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
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三戸薫(E10154)
変更報告書（大量保有）
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 7,748 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 7,748
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株式の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 105,999
（平成22年11月29日現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
7.31
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
28.67
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
該当事項はありません。
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円） 87,569
借入金額計（X）（千円） -
その他金額計（Y）（千円） -
上記（Y）の内訳 平成18年1月31日株式分割により8,680株取得
取得資金合計（千円）（W+X+Y） 87,569
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
該当事項はありません。
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
該当事項はありません。
２【提出者（大量保有者）／２】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 三戸満枝
住所又は本店所在地 東京都杉並区上井草4丁目9番一一号
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三戸薫(E10154)
変更報告書（大量保有）
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日 昭和35年12月12日
職業 無職
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 三戸薫
電話番号 03-6808-7078
（２）【保有目的】
創業者の妻として保有しておりました。
（３）【重要提案行為等】
該当事項はありません。
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 0
新株予約権証券（株） A - H
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 0 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 0
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株式の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
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三戸薫(E10154)
変更報告書（大量保有）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 105,999
（平成22年11月29日現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
0.00
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
2.50
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
平成22年11月15日 株券 155 0.15 市場内 処分 9200
平成22年11月16日 株券 30 0.03 市場内 処分 8900
平成22年11月17日 株券 30 0.03 市場内 処分 9250
平成22年11月18日 株券 410 3.87 市場内 処分 9600
平成22年11月19日 株券 18 0.02 市場内 処分 9250
平成22年11月22日 株券 2 0.00 市場内 処分 8800
平成22年11月25日 株券 60 0.06 市場内 処分 8800
平成22年11月26日 株券 20 0.02 市場内 処分 8120
平成22年11月29日 株券 150 0.15 市場内 処分 8200
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
該当事項はありません。
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円） 3,770
借入金額計（X）（千円） -
その他金額計（Y）（千円） -
上記（Y）の内訳 平成18年1月31日株式分割により840株取得
取得資金合計（千円）（W+X+Y） 3,770
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
該当事項はありません。
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
該当事項はありません。
３【提出者（大量保有者）／３】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 法人
氏名又は名称 有限会社マネジメントシップ
住所又は本店所在地 東京都杉並区上井草4丁目9番一一号
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
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三戸薫(E10154)
変更報告書（大量保有）
②【個人の場合】
生年月日
職業
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日 平成5年9月20日
代表者氏名 三戸満枝
代表者役職 代表取締役
事業内容 三戸薫の資産保全会社
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 三戸薫
電話番号 03-6808-7078
（２）【保有目的】
創業者の資産保全会社として保有しておりました。
（３）【重要提案行為等】
該当事項はありません。
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 0
新株予約権証券（株） A - H
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 0 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 0
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株式の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 105,999
（平成22年11月29日現在）
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三戸薫(E10154)
変更報告書（大量保有）
上記提出者の株券等保有割合（％）
0.00
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
5.22
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
平成22年11月15日 株券 216 0.21 市場内 処分 9200
平成22年11月16日 株券 15 0.01 市場内 処分 8900
平成22年11月18日 株券 719 0.68 市場内 処分 9250
平成22年11月19日 株券 100 0.09 市場内 処分 9600
平成22年11月22日 株券 148 0.14 市場内 処分 9250
平成22年11月25日 株券 47 0.04 市場内 処分 8800
平成22年11月26日 株券 139 0.13 市場内 処分 8120
平成22年11月29日 株券 441 0.42 市場内 処分 8200
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
該当事項はありません。
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円） 5,080
借入金額計（X）（千円） -
その他金額計（Y）（千円） -
上記（Y）の内訳 平成18年1月31日株式分割により1,460株取得
取得資金合計（千円）（W+X+Y） 5,080
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
該当事項はありません。
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
該当事項はありません。
第３【共同保有者に関する事項】
該当事項なし
第４【提出者及び共同保有者に関する総括表】
１【提出者及び共同保有者】
（１）三戸薫三戸満枝有限会社マネジメントシップ
２【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
（１）【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 7,748
新株予約権証券（株） A - H
7/8
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三戸薫(E10154)
変更報告書（大量保有）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 7,748 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 7,748
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株式の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
（２）【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 105,999
（平成22年11月29日現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
7.31
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
35.74
株券等保有割合（％）
（３）【共同保有における株券等保有割合の内訳】
保有株券等の数（総数）
提出者及び共同保有者名 株券等保有割合（％）
（株・口）
三戸薫 7,748 7.31
三戸満枝 0 0.00
有限会社マネジメントシップ 0 0.00
合計 7,748 7.31
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