株式会社ハーベスト 変更報告書(大量保有)
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EDINET提出書類
株式会社ハーベスト(E23638)
変更報告書(大量保有)
【表紙】
【提出書類】 変更報告書 NO.1
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 近畿財務局長
【氏名又は名称】 株式会社ハーベスト 代表取締役松尾孝之
【住所又は本店所在地】 大阪市中央区本町4-5-16
【報告義務発生日】 平成22年11月18日
【提出日】 平成22年11月24日
【提出者及び共同保有者の総数(名)】 1名
【提出形態】 その他
【変更報告書提出事由】 担保等重要な契約の変更
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株式会社ハーベスト(E23638)
変更報告書(大量保有)
第1【発行者に関する事項】
発行者の名称 株式会社セレブリックス
証券コード 2444
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 大阪証券取引所
第2【提出者に関する事項】
1【提出者(大量保有者)/1】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 法人
氏名又は名称 株式会社ハーベスト
住所又は本店所在地 大阪市中央区本町4-5-16
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日 平成17年12月14日
代表者氏名 松尾孝之
代表者役職 代表取締役
事業内容 投資コンサルタント業務
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 高木隆志
電話番号 06-6263-5538
(2)【保有目的】
純投資
(3)【重要提案行為等】
該当なし
(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等(株・口) 21,092
新株予約権証券(株) A - H
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
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変更報告書(大量保有)
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計(株・口) O 21,092 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 21,092
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株式の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 103,999
(平成22年09月30日現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
20.28
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
25.72
株券等保有割合(%)
(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
提出者は、有限会社ブレーンとの平成22年11月18日付金銭消費貸借契約に基づき、同日に譲渡担保として発行者の株式5,000株
を有限会社ブレーンに差し入れております。
(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円) 199,994
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円)
上記(Y)の内訳
取得資金合計(千円)(W+X+Y) 199,994
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
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