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南野 利久 変更報告書（大量保有）
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EDINET提出書類
南野利久(E24181)
変更報告書（大量保有）
【表紙】
【提出書類】 変更報告書No.1
【根拠条文】 法第27条の25第１項
【提出先】 東海財務局長
【氏名又は名称】 南野 利久
【住所又は本店所在地】 三重県津市観音寺町446番地42
【報告義務発生日】 平成21年12月１日
【提出日】 平成22年２月５日
【提出者及び共同保有者の総数(名)】 ２
【提出形態】 その他
【変更報告書提出事由】 株券等保有割合が１％以上減少したこと
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変更報告書（大量保有）
第１ 【発行者に関する事項】
発行者の名称 株式会社メディカル一光
証券コード 3353
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 ジャスダック証券取引所
第２ 【提出者に関する事項】
１ 【提出者(大量保有者)／１】
(1) 【提出者の概要】
① 【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 南野 利久
住所又は本店所在地 三重県津市観音寺町446番地42
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
② 【個人の場合】
生年月日 昭和31年10月30日
職業 代表取締役社長
勤務先名称 株式会社メディカル一光
勤務先住所 三重県津市藤方501番地の62
③ 【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④ 【事務上の連絡先】
三重県津市藤方501番地の62
事務上の連絡先及び担当者名
株式会社メディカル一光 代表取締役副社長 管理本部長 西井 文平
電話番号 059-226-1193
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変更報告書（大量保有）
(2) 【保有目的】
発行会社の代表取締役であり、安定株主として長期保有を目的としております。
(3) 【重要提案行為等】
該当事項はありません。
(4) 【上記提出者の保有株券等の内訳】
① 【保有株券等の数】
法第27条の23第３項本文 法第27条の23第３項第１号 法第27条の23第３項第２号
株券又は投資証券等(株・口) 1,812
新株予約権証券(株) A ― H
新株予約権付社債券(株) B ― I
対象有価証券
C J
カバードワラント
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計(株・口) O 1,812 P Q
信用取引により譲渡したこと
R
により控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等
の権利が存在するものとして S
控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 1,812
(O＋P＋Q−R−S)
保有潜在株式の数
(A＋B＋C＋D＋E＋F＋G＋H＋I U
＋J＋K＋L＋M＋N)
② 【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 20,350
(平成21年12月１日現在)
上記提出者の
株券等保有割合(％) 8.90
(T／(U＋V)×100)
直前の報告書に記載された
10.09
株券等保有割合(％)
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(5) 【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
平成21年12月１日 普通株式 906株 4.45％ 市場外 取得 株式分割
(6) 【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
該当事項はありません。
(7) 【保有株券等の取得資金】
① 【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円) 72,755
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円)
上記(Y)の内訳 平成21年12月１日株式分割により906株取得
取得資金合計(千円)
72,755
(W＋X＋Y)
② 【借入金の内訳】
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地 借入目的 金額(千円)
③ 【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
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第３ 【共同保有者に関する事項】
１ 【共同保有者／１】
(1) 【共同保有者の概要】
① 【共同保有者】
個人・法人の別 法人（株式会社）
氏名又は名称 株式会社リオ
住所又は本店所在地 三重県津市観音寺町446番地42
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
② 【個人の場合】
生年月日
職業
勤務先名称
勤務先住所
③ 【法人の場合】
設立年月日 昭和58年８月12日
代表者氏名 南野 みゆき
代表者役職 代表取締役社長
事業内容 経営コンサルタント業
④ 【事務上の連絡先】
三重県津市藤方501番地の62
事務上の連絡先及び担当者名
株式会社メディカル一光 代表取締役副社長 管理本部長 西井 文平
電話番号 059-226-1193
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(2) 【上記共同保有者の保有株券等の内訳】
① 【保有株券等の数】
法第27条の23第３項本文 法第27条の23第３項第１号 法第27条の23第３項第２号
株券又は投資証券等(株・口) 1,942
新株予約権証券(株) A ― H
新株予約権付社債券(株) B ― I
対象有価証券
C J
カバードワラント
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計(株・口) O 1,942 P Q
信用取引により譲渡したこと
R
により控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等
の権利が存在するものとして S
控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 1,942
(O＋P＋Q−R−S)
保有潜在株式の数
(A＋B＋C＋D＋E＋F＋G＋H＋I U
＋J＋K＋L＋M＋N)
② 【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 20,350
(平成21年12月１日現在)
上記提出者の
株券等保有割合(％) 9.54
(T／(U＋V)×100)
直前の報告書に記載された
10.82
株券等保有割合(％)
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第４ 【提出者及び共同保有者に関する総括表】
１ 【提出者及び共同保有者】
南野 利久
株式会社リオ
２ 【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
(1) 【保有株券等の数】
法第27条の23第３項本文 法第27条の23第３項第１号 法第27条の23第３項第２号
株券又は投資証券等(株・口) 3,754
新株予約権証券(株) A ― H
新株予約権付社債券(株) B ― I
対象有価証券
C J
カバードワラント
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計(株・口) O 3,754 P Q
信用取引により譲渡したこと
R
により控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等
の権利が存在するものとして S
控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 3,754
(O＋P＋Q−R−S)
保有潜在株式の数
(A＋B＋C＋D＋E＋F＋G＋H＋I U
＋J＋K＋L＋M＋N)
(2) 【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 20,350
(平成21年12月１日現在)
上記提出者の
株券等保有割合(％) 18.45
(T／(U＋V)×100)
直前の報告書に記載された
20.91
株券等保有割合(％)
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(3) 【共同保有における株券等保有割合の内訳】
提出者及び共同保有者名 保有株券等の数(総数)(株・口) 株券等保有割合(％)
南野 利久 1,812 8.90
株式会社リオ 1,942 9.54
合計 3,754 18.45
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