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須田 忠雄 変更報告書（大量保有）
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EDINET提出書類
須田忠雄(E09164)
変更報告書（大量保有）
【表紙】
【提出書類】 変更報告書Ｎｏ．９
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は名称】 須田忠雄
【住所又は本店所在地】 群馬県桐生市相生町四丁目104番地の３
【報告義務発生日】 平成22年01月15日
【提出日】 平成22年01月19日
【提出者及び共同保有者の総数（名）】 ２
【提出形態】 連名
【変更報告書提出事由】 株券等保有割合が１％以上増加したため
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須田忠雄(E09164)
変更報告書（大量保有）
第１【発行者に関する事項】
発行者の名称 株式会社やすらぎ
証券コード 8919
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 株式会社名古屋証券取引所セントレックス
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 須田忠雄
住所又は本店所在地 群馬県桐生市相生町四丁目104番地の３
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日 昭和21年02月02日
職業 取締役
勤務先名称 株式会社やすらぎ
勤務先住所 群馬県桐生市琴平町３番12号
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社やすらぎ取締役管理本部長秋山潔
電話番号 0277−20−7400
（２）【保有目的】
経営権保有及び安定株主
（３）【重要提案行為等】
該当事項はありません。
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 6,912,101
新株予約権証券（株） A - H
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
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須田忠雄(E09164)
変更報告書（大量保有）
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 6,912,101 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 6,912,101
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株式の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 21,025,000
（平成21年11月24日現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
32.88
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
17.28
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
平成22年01月15日 株券（普通株式） 3,278,901 15.60 市場外 取得 370
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
＜貸株の貸出＞
１．平成20年７月10日「株券貸借取引に関する契約」を借入者：ベスト・ファンド１号投資事業組合との間で締結していま
す。
対象数量は、2,700,000株です。
なお、平成20年７月10日付で借入者：ベスト・ファンド１号投資事業組合から、無断で第三者へ貸出を禁止する内容の確約を
取り付けています。
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円） 1,213,193
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
上記（Y）の内訳
取得資金合計（千円）（W+X+Y） 1,213,193
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
該当事項はありません。
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
該当事項はありません。
２【提出者（大量保有者）／２】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
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須田忠雄(E09164)
変更報告書（大量保有）
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 須田正美
住所又は本店所在地 群馬県桐生市相生町四丁目104番地の３
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日 昭和23年09月06日
職業 無職
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社やすらぎ取締役管理本部長秋山潔
電話番号 0277−20−7400
（２）【保有目的】
経営権保有及び安定株主
（３）【重要提案行為等】
該当事項はありません。
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 920,000
新株予約権証券（株） A - H
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 920,000 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
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須田忠雄(E09164)
変更報告書（大量保有）
保有株券等の数（総数）
T 920,000
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株式の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 21,025,000
（平成21年11月24日現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
4.38
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
4.38
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
該当事項はありません。
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
該当事項はありません。
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円） 18,000
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
上記（Y）の内訳
取得資金合計（千円）（W+X+Y） 18,000
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
該当事項はありません。
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
該当事項はありません。
第３【共同保有者に関する事項】
該当事項なし
第４【提出者及び共同保有者に関する総括表】
１【提出者及び共同保有者】
（１）須田忠雄
（２）須田正美
２【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
（１）【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 7,832,101
新株予約権証券（株） A - H
新株予約権付社債券（株） B - I
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須田忠雄(E09164)
変更報告書（大量保有）
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 7,832,101 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 7,832,101
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株式の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
（２）【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 21,025,000
（平成21年11月24日現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
37.25
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
21.66
株券等保有割合（％）
（３）【共同保有における株券等保有割合の内訳】
保有株券等の数（総数）
提出者及び共同保有者名 株券等保有割合（％）
（株・口）
須田忠雄 6,912,101 32.88
須田正美 920,000 4.38
合計 7,832,101 37.25
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